○ご注文内容
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商品名
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容量
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単価
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数量
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円
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本
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○お支払い方法
※FAXでのご注文の場合は、お支払い方法が「代引き」となります。
■代金引換
○配達日の指定をご希望の場合は、ご注文日より５日間ほど余裕をもってお願いいたします。
（ ）月（ ）日（ ）曜
○配送希望時間
□希望なし □午前中 □12時〜14時 □14時〜16時
□16時〜18時 □18時〜20時 □20時〜21時
○お客様のご連絡先
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○その他、発送についてのご希望等がございましたらご記入ください。